事故調查重在避免類似案件再發生_轉載從7/31日聯合報民意論壇的發表

最近鐵路和航空接連發生了事故，在流行「痛批」的風潮中，輿論社會就人員有些責難；在究責的文化裡，發現誰的錯，將之做處份或處罰似乎就完成了調查工作，而其它人是否得到借鏡則好像得不到大家的關注。以台鐵在龍井的案例而言，照理說鐵路從業人員乃是經過審慎的挑選及嚴格的訓練、定期的複訓及考核，為什麼還是發生不該有的錯誤？七年前崇德就有類似的案例，主因亦為相關人員未能確切遵循規章且又未做防護措施而導致。

因循的事故調查流程是判斷錯誤是否和工作人員有關，找出犯錯的工作人員，加強訓練或給予處分。以處分及追究責任為出發點之事件調查，往往無法得到真相，對避免類似事件之再發生並無助益。而這一味的將事件肇因歸諸於發生事故當下的操作者，，而後的下一位會不會又重蹈覆轍？但是莫非定律闡明如果容許錯誤發生的可能，錯誤終究就一定會發生。

由於鐵路事故發生的原因不外有: 運轉操作、車體設計與製造、維修保養、天氣、信號管制、道面養護、組織、管理與文化與監理，而與航空事故調查一般。吾人建議事故調查的流程可調整成現場調查、資料蒐集、原因分析、調查結果與改善建議等階段。尤以調查報告出來的安全改善建議最為珍貴。為建立「避免類似事故再發生之機制」，筆者建議下列兩三點：

一、事故調查旨在避免類似事故之再發生，不以處分或追究責任為目的

藉由事故調查得到安全改善建議，消弭而後之同性質事故，調查單位如以處罰或追究責任為出發點，則利害關係人可能會因有所保留致調查未竟全功；筆者建議祇要不是蓄意的違規，調查機關就不應追究當事人；當然後續檢警司法的功能應與尊重。

二、調查機關不應球員兼裁判

台鐵的行車保安委員會乃臺鐵行車事故責任鑑定之司法單位，然組織成員大部分為局內人員兼任組成，此即亦即有「球員兼裁判」之疑慮，其作出判決的立場是否超然、獨立與公正性備受各界質疑，建議該委員會應獨立於台鐵外運作。

三、事故調查報告應予公開

參酌美日韓與其他國家之制度，其事故調查報告均能公告周知，使軌道事業單位與大眾能夠汲取案例經驗，使得大眾運輸交通得以改善。

事故調查其目的應僅在於找出真正原因以避免事故的再發生，筆者認為「誰的錯」，與「確定懲罰責任之有無及多少」應不為大眾的關心重點，而呼籲建立「改善安全之機制」，亦即從事故調查流程中為瞭解事件發生經過，發覺人的行為對事件可能造成的影響，找出環境中可能影響事故發生的因素，對於事件中發生的不安全行為或決定提出如何避免或降低的改善建議；此即是避免類似事故再發生之機制。